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.Universidad del Valle de México :: Rectoría Institucional. Episteme No. 8-9. Año 2, Octubre-Diciembre 2006
Dirección Institucional de Investigación e Innovación Tecnológica


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Recubrimiento pulpar y pulpotomía,
como alternativas de la endodoncia preventiva


Eduardo Ensaldo Fuentes
FES Iztacala-UNAM

Eduardo Ensaldo Carrasco
IDAP-UNAM

 

Resumen
El recubrimiento pulpar y la pulpotomía conforman parte de la filosofía de la endodoncia preventiva, cuyo objetivo principal es reducir la necesidad de una intervención radical, como es la pulpectomía total.

El hidróxido de calcio se sigue aplicando rutinariamente como material de primera y única elección en recubrimientos pulpares, sin embargo, se ha observado que independientemente del material con el que se efectúe el recubrimiento; pudiendo ser eugenato de zinc, amalgama o resina composite, se estimula la cicatrización de una herida pulpar. El presente trabajo hace una revisión actualizada del uso y aplicación de diferentes materiales y la respuesta pulpar.

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Filosofía de la endodoncia preventiva :: Recubrimiento pulpar indirecto


Recubrimiento pulpar directo :: Pulpotomía :: Apexogénesis o Apicogenesia :: Conclusión


Referencias :: Acerca de los autores

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Filosofía de la endodoncia preventiva

El derecho a la salud es un concepto que se trasciende a sí mismo, pues están implícitos derechos sociales, culturales y económicos. Los individuos y la sociedad han de reclamarlos porque les pertenece y son justos. [1]

En 1969, la American Dental Association (ADA) informó que los dentistas estadounidenses: extrajeron 56 millones de dientes, colocaron 213 millones de obturaciones, hicieron 4 millones de puentes, 10 millones de prótesis parciales o totales y efectuaron 9 millones de obturación de conductos radiculares. Estos 292 millones de casos de tratamiento dental tuvieron una relación directa con la muerte pulpar. [2]

Es evidente que algunos millones de estos casos pudieron haberse prevenido, sobre todo si reconocemos que los procedimientos que realizamos los dentistas es la segunda causa de enfermedades pulpares.

La medicina preventiva, dentro de la salud pública, es hoy día el principal objetivo de la mayor parte de los programas sanitarios y constituye el futuro de la medicina.[3]

La endodoncia preventiva, significa la aplicación de todas las normas que han surgido del conocimiento e investigación para evitar las enfermedades dentales y la realización de los diferentes procedimientos odontológicos restauradores, apropiados para evitar la lesión pulpar irreversible.

Al hablar de prevención los diferentes autores hacen clasificaciones de toda índole, Kuttler las divide en: relativas al paciente y relativas al clínico [4], Ingle habla de acciones individuales, colectivas y las que corresponden a los procedimientos en el consultorio dental. Massler la define diciendo que la endodoncia preventiva debería incluir los siguientes objetivos:

Prevenir la exposición, inflamación o muerte pulpar.
Preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecta o enferma.
Lograr la curación pulpar en las condiciones antes citadas y de ese modo reducir la necesidad de una intervención radical, como es la pulpectomía total.

Leavell y Clark consideran el concepto de prevención con respecto al individuo y no simplemente a la enfermedad o al órgano involucrado. De acuerdo con estos autores, se considera gráficamente a la enfermedad como una flecha que comienza con el primer alejamiento de la salud y que finaliza con la muerte, la discapacidad o la restitutio ad integrum.

Los recubrimientos pulpares y maniobras endodónticas en general, son medidas preventivas de tercer nivel, ya que mejoran eficientemente la capacidad de individuo para usar sus dientes remanentes [5].

Al parecer esta última clasificación abarca cualquier otra, y dentro de cada uno de sus incisos, se puede incluir cualquier variante o adelantos que puedan surgir en cuanto a la investigación.

Justificación

La conservación de la vitalidad pulpar a través de procedimientos preventivos como los recubrimientos pulpares, contribuye a la formación de dentina peritubular (esclerótica) y reparativa ante la estimulación biológica y patológica. El tejido pulpar (con su circulación que se extiende hasta la dentina tubular) mantiene la dentina húmeda, haciéndola más resistente y resilente. Estas características le dan poder al diente para soportar totalmente con éxito las fuerzas de la masticación.

En diversos estudios reportan la alta incidencia de fallas en dientes restaurados endodónticamente, debido a que un diente no vital requiere 2.5 veces más para registrar la respuesta propioceptiva y al colocar endopostes en dientes tratados endodónticamente las fracturas se incrementan [6].

Mayores avances se han realizado en la práctica de recubrimiento pulpar, con un amplio rango de éxito, otros estudios han demostrado la capacidad inherente de la pulpa para sanar a través de la formación de un puente dentinario mediante un sellado biológico y una restauración que evite la microfiltración.

Langeland concluye de ésta forma: “La prevención del daño pulpar empieza con la prevención de cualquier clase de trauma (caries, atrición, etc.) que requiere tratamiento. En el caso de la terapia necesaria, el éxito es alcanzado solamente si cada paso de cada procedimiento se efectúa según los métodos biológicamente aceptables para prevenir daño pulpar de naturaleza iatrogénica.” [7].

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Recubrimiento pulpar indirecto

El recubrimiento pulpar indirecto es el procedimiento mediante el cual se retiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en la zona profunda de la preparación de la cavidad, a fin de evitar la exposición pulpar. Luego sobre la dentina cariosa, se deja sellado con un medicamento que fomente la recuperación pulpar. Posteriormente a las 6 u 8 semanas, se volverá a entrar a la cavidad, se retirará el tejido carioso y se restaurará el diente permanentemente. [8]

El término recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay una contacto directo entre los materiales que se utilizan para el procedimiento de protección de la cavidad profunda prepulpar y la pulpa, ya que existirá una capa delgada de dentina afectada. Fusayama y colaboradores demostraron que, en la caries aguda, existe una capa profunda de dentina de hasta 2 mm reblandecida y de color anormal, pero sin la presencia de microorganismos, susceptible de remineralizarse y debe conservarse [9, 10]. Cuando se elimina la dentina infectada puede remineralizarse y los odontoblastos forman dentina reparadora, evitando así la exposición pulpar. [11]

Indicaciones

El recubrimiento pulpar indirecto, esta indicado en:

  • Caries profunda que no involucren la pulpa.
  • Pulpitis agudas puras ocasionadas al preparar cavidades o muñones, y las producidas por fracturas a nivel dentinario.
  • En pulpitis transicionales o reversibles, que puedan provocar un daño irreversible a la pulpa.
  • Ocasionalmente en pulpitis crónica parcial sin necrosis.

En ocasiones es difícil diferenciar clínicamente el límite entre la dentina infectada y la dentina afectada. Ésta ultima capa de dentina puede estar un poco reblandecida y probablemente con bacterias, esto podría contradecir el principio de Black de “eliminación de toda dentina cariosa remanente”, pero la experiencia clínica lo justifica.

Contraindicaciones

El recubrimiento pulpar indirecto está contraindicado en:

  • Caries profunda que involucre la pulpa.
  • Pulpitis aguda irreversible.
  • Pulpitis crónica parcial con necrosis.
  • Pulpa con retracción cameral severa y conductos estrechos.

Ventajas

  • La esterilización de la dentina cariosa residual es más fácil de lograr.
  • Previene una lesión pulpar irreversible.
  • Conserva el sellado natural de la pulpa.
  • Refuerza la dentina remanente al estimular la formación de dentina reparativa.
  • Comodidad del paciente.
  • La caries dental se detiene.
  • Bajo costo, porque puede no requerirse procedimientos endodónticos considerables y restaurativos subsiguientes.

Desventajas

  • Necesidad de obturar para evitar microfiltraciones, desobturar para remover caries remanente de la dentina afectada y volver a obturar.
  • Puede enmascarar inflamaciones crónicas con necrosis y mineralización difusa asintomáticas por meses incluso años. [12]
  • Dificultad para diferenciar la dentina infectada de la dentina afectada, posibilitando un herida pulpar. [13]

Material y equipo

El material y equipo requerido para el recubrimiento pulpar indirecto consiste en:

  • Instrumental básico odontológico.
  • Equipo para anestesia y aislamiento.
  • Piezas de mano de alta y baja velocidad.
  • Cucharillas y escavadores.
  • Equipo para irrigación.
  • Equipo para aspirar y secar.
  • Aplicadores de hidróxido de calcio.
  • Hidróxido de calcio químicamente puro.
  • Agua bidestilada.
  • Equipo y materiales para sellar y obturar.

Técnica

El recubrimiento pulpar indirecto se realizará de la siguiente forma:

  1. Tomar una radiografía preoperatoria.
  2. Hacer pruebas de vitalidad pulpar.
  3. Anestesia local.
  4. Aislamiento del campo operatorio, con dique de hule.
  5. Se prepara la cavidad con abundante irrigación, con fresas de bola grande bien afiladas y sin hacer exagerada presión, con el objeto de no añadir factores iatrogénicos por calentamiento y presión al procedimiento, se retira la dentina infectada, respetando la dentina afectada. Podemos usar un escavador grande según el caso, teniendo mucho cuidado de no forzarlo ya que podríamos penetrar la cámara pulpar. Para evitar la filtración debemos asegurarnos de eliminar toda la caries de los márgenes de la cavidad. En ocasiones podremos observar en la zona a recubrir, una capa delgada, reblandecida y con una ligera coloración cremosa o bien se transluce el color rosa de la pulpa.
  6. Secar la cavidad indirectamente, rebotando el aire en un espejo dental, de tal manera que llegue a la cavidad sin mucha presión, no desecar la dentina, ya que esto es un factor irritante debido al cambio de gradiente, que además provoca dolor.
  7. Se coloca la pasta de hidróxido de calcio con su aplicador sobre la dentina afectada, idealmente de una manera suave.
  8. Se cubre con una pasta de eugenato de zinc y se obtura con amalgama. El sellado es importantísimo ya que reduce las microfiltraciones, que como se ha demostrado actualmente es la piedra angular para el éxito del recubrimiento.
  9. El diente tratado se volverá a abordar a las 6 u 8 semanas. Se extirpa la caries remanente y se vuelve a sellar. Se ha demostrado que la velocidad aproximada de depósito de la dentina reparadora es de 1.4 um/día tras las preparaciones cavitarias en humanos y que al cabo de 48 días baja drásticamente su velocidad. [14]

El óxido de zinc con eugenol ha sido propuesto como una alternativa para los recubrimientos pulpares indirectos, debido a su efecto antibacterial, analgésico y de poca toxicidad, además de que es un buen sellador, que impide filtraciones y favorece la remineralización de la dentina, quitando así el sustrato a las bacterias y nivelando con esto el pH [15, 16, 17].

Existe desacuerdo entre diversos investigadores, en relación a nuevos materiales para realizar los recubrimientos pulpares tanto directos como indirectos (esto lo ampliaremos más adelante), con la introducción en el mercado odontológico de adhesivos dentinarios a base de resina, se ha ocasionado una revolución entre los conservadores y los innovadores. Ambos tiene estudios que apoyan sus propuestas, pero hasta el momentos no hay algo definitivo. Cohen en su 8ª. Edición al igual que Zeltzer y Bender recomiendan seguir procedimientos conservadores en tanto no haya seguimientos histológicos e investigación a largo plazo, aunque reconocen las nuevas aportaciones y sus resultados.

Consideraciones Histológicas del recubrimiento pulpar indirecto:

El hidróxido de calcio provoca una zona de necrosis estéril con hemólisis y coagulación de albúmina, estimulando la formación de dentina terciaria.

A pesar de que la lesión sea arrestada o restaurada antes de llegar a .5mm de la pulpa, el gradiente de difusión de metabolitos bacterianos puede alcanzar la pulpa iniciando así una respuesta inflamatoria. Si la dentina reparativa es traspasada permitiendo la penetración de un gran numero de bacterias, la respuesta vascular, inflamatoria y fagocítica será insuficiente ocasionando necrosis pulpar. [18]

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Recubrimiento pulpar directo

El recubrimiento pulpar directo, es la protección de una herida o exposición iatrogénica mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad de cicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La comunicación pulpar puede ocurrir accidentalmente y de manera innecesaria al preparar un muñón, por trauma o por la remoción de una caries profunda.

Indicaciones

El recubrimiento pulpar directo está indicado cuando:

  • La exposición tuvo causas mecánicas iatrogénicas.
  • El diente estaba previamente aislado.
  • La exposición pulpar es pequeña y el diente presenta condiciones de salud pulpar.
  • El diente es joven, rico en células y está asintomático.
  • Exposición pulpar por fractura complicada de la corona.

Contraindicaciones

  • Pulpa envejecida.
  • Pulpa con patología irreversible.
  • Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición

Ante la destrucción de la capa odontoblástica, los fibroblastos o células mesenquimatozas indiferenciadas, se organizan para formar una matriz. Esta matriz incluye, componentes celulares y vasculares, que se mineralizan de forma irregular. Esta dentina reparativa también se le conoce como, dentina terciaria. [18]

Independiente del material empleado para un recubrimiento pulpar, existen otros factores que debemos tomar en cuenta, que influyen directamente en el éxito o fracaso ante una exposición pulpar.

Consideraciones al hacer una exposición o herida pulpar:

  • Tamaño de la exposición pulpar. Diversos estudios sugieren que el tamaño de la exposición pulpar puede influir en el proceso de reparación y que éste debe ser de menos de 1mm. Y que el paciente debe de ser joven [19], aunque existen otros estudios [20] que mostraron un 96% de éxito a 18 meses con un rango de exposición de 0.5 a 4.0 mm en dientes con raíces maduras e inmaduras, de esto los autores deducen que el contacto del hidróxido de calcio con el tejido pulpar es preponderante para la formación de dentina terciaria. [21]
  • Presencia de limadura de dentina. Es posible la introducción de pequeños fragmentos de dentina en la pulpa, debido al uso de los instrumentos al remover la caries. La controversia de esto surge porque hay autores que recomiendan recubrir con limadura dentinaria por que esto favorece la formación del puente dentinario [20 23, 24]. Lo que se ha observado es que la introducción profunda de limaya dentinaria produce inflamación pudiendo conducir a la necrosis pulpar. [25]
  • Control de la hemorragia. Si no hay control de la hemorragia o del plasma por el corte de la dentina, las proteínas de estos fluidos, se fermentarán y producirán filtraciones que llevarán al fracaso del recubrimiento pulpar directo. Tradicionalmente, se utilizan pequeñas torundas de algodón estéril, o bien sulfato férrico, hipoclorito de sodio, electrocauterium o láser, que han demostrado algún éxito.
  • Extrusión del tejido pulpar. La inflamación que precede al recubrimiento pulpar directo, puede ocasionar que se extruya el tejido pulpar hacia la perforación, desajustando o debilitando el propio recubrimiento, ello ocasiona filtraciones que pudieran conllevar a la inhibición de la formación del puente dentinario y producir una lesión pulpar irreversible.
  • Impactación del material de recubrimiento pulpar directo. de recubrimiento pulpar directo. Idealmente los materiales del recubrimiento pulpar directo deben colocarse suavemente, para evitar la introducción de material que en lugar de ayudar a la reparación se convierte en un factor etiológico para producir una lesión irreversible. La respuesta pulpar dependerá de la naturaleza química del material así como de la cantidad de éste.
  • Estimulación para producción de embolia pulpar. Partículas del material de recubrimiento pueden entrar a la circulación, bloqueando los pequeños vasos, en el caso del hidróxido de calcio y debido a su pH alto, produce momificación e inflamación.

Materiales utilizados para el recubrimiento pulpar directo

En la asociación de Missouri, el Dr. F.A. Hunter proclamaba la salvación de la pulpa y apuntaba:

Puedo salvar hasta restos de pulpa por más pequeños que sean. Ahora, en relación a la composición y mezclado de mi recubrimiento infalible puedo decir:

Melaza de Sorgo, 0.55 lt.
Excremento de gorrión inglés, 454 g.

…debo confesar que a pesar que mi éxito ha sido de un 98% en los casos con éste recubrimiento, nunca he experimentado con gallinas… el Dr. Hunter tomó asiento en medio de un torrente de aplausos [26].

Lo anterior, aunque parece una broma, forma parte de la historia en la búsqueda del material ideal para realizar los recubrimientos pulpares.

Recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio:

  • Hidróxido de calcio. Antes de 1930, año en que Hermann [27] introdujo el hidróxido de calcio como agente de recubrimiento de la pulpa, la terapia pulpar se hacia mediante la desvitalización con arsénico y otros agentes de fijación. Hermann demostró la formación de dentina terciaria sobre los lados amputados de las pulpas dentales recubiertas con hidróxido de cálcico.

Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar, aparece una necrosis del tejido pulpar subyacente y una inflamación del tejido contiguo. Asimismo, se forma un puente de dentina en la unión del tejido necrótico con el tejido pulpar vital inflamado. Aunque el hidróxido de calcio es efectivo, no se conocen bien sus mecanismos de acción.

Cuando se aplica al tejido pulpar, los compuestos de alcalinidad similar (con un pH de 11) producen una necrosis. El hidróxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad que necesita la formación de hueso o de dentina. Por debajo de la región donde ocurre la necrosis. Cuando la dentina recibe un estímulo suficientemente agresivo para destruir los odontoblastos, los fibroblasto o células mesenquimatozas de la pulpa. Son diferenciadas para estimular la organización, la secreción de matriz así como las funciones mineralizantes que antes realizaban los odontoblastos.

Esta matriz incluye componentes celulares y vasculares de la pulpa que están organizados de forma irregular. Esta dentina también se llama, terciaria, reactiva, de respuesta o dentina atubular, este proceso tarda aproximadamente de uno a tres meses.

Ocasionalmente y pese a la formación de un puente de dentina, la pulpa sigue presentando una inflamación crónica o bien experimenta una necrosis. Asimismo, tras el recubrimiento, puede aparecer un fenómeno de reabsorción interna. En otros casos, la completa mineralización del tejido pulpar de los conductos. Por esta razón algunos autores están en contra de los recubrimientos pulpares, y recomiendan utilizarlo sólo en aquellos dientes que no han completado la formación de su raíz, a condición de que una vez que se haya completado ésta, se realizará la pulpectomía.

Experimentos con iones de calcio radioactivos inyectados por vía intravenosa demostraron, al ser localizados en la dentina de reparación, que los iones de calcio procedentes del hidróxido no participan en la formación de esta nueva dentina [28, 29, 30]. Por lo tanto, se comprobó que el calcio del puente de dentina procede de la circulación sanguínea.

Existen muchos productos en el mercado, pero lo más recomendable es el uso de hidróxido de calcio químicamente puro, sin aditivos, mezclado con agua bidestilada. Este producto tiene un pH entre 12.3 y 12.5, siendo necesario que sea fresco, ya que después de un tiempo prolongado de exposición al medio ambiente se transforma en carbonato de calcio, lo que lo hace ineficaz para el procedimiento de recubrimiento pulpar directo.

Algunos argumentan que el hidróxido de calcio no es el mejor material debido a que sus efectos antimicrobianos son de corta duración y la microfiltración que puede ocurrir debajo de la restauración. La resina adhesiva se ha reportado como una mejor opción.

Recubrimiento pulpar directo con adhesivo dentinario y resina composite

Aunque el procedimiento aun es objeto de controversias, son numerosos los investigadores que defienden la obturación directa de las exposiciones pulpares [31, 32], Cox et al [33, 34] demostraron que la cicatrización de la exposición pulpar no depende exclusivamente de los efectos estimulantes de un tipo particular de medicamento. Por el contrario, la cicatrización está relacionada con la capacidad del agente de recubrimiento y del material de la restauración definitiva para conseguir un “sellado biológico” contra las microfiltraciones bacterianas que pueden aparecer a lo largo de la interfase de superficie.

En experimentos [35, 36] realizados se observó que independientemente del material con el que se efectúe el recubrimiento pulpar directo, pudiendo ser cemento de silicato, cemento de fosfato de zinc, amalgama y resina composite, hubo cicatrización normal, similar a la observada con el hidróxido de calcio, siempre y cuando exista un adecuado sellado marginal. Bajo la acción de los cementos ácidos y la resina composite, la existencia de un sellado marginal adecuado para prevenir microfiltraciones bacterianas permitió una reorganización de las células con formación de puente de dentina.

Los datos disponibles sugieren que, si bien en ausencia de microfiltraciones bacterianas la pulpa dental tiene la capacidad de cicatrización inherente, siendo necesaria la presencia de una irritación menor para que ocurra la reparación de los tejidos duros. Estos autores llegaron a la conclusión de que ni el hidróxido cálcico ni cualquier material de restauración concreto o un pH determinado es el causante de la estimulación de la cicatrización pulpar o de la aparición de un puente de dentina, sino que se trata de una respuesta genética hereditaria y secundaria a la exposición de una irritación menor [37].

Asimismo, los resultados de estos autores concuerdan con experimentos realizados por Kakehashi y colaboradores [38] exponiendo pulpas dentales de ratas comunes a su propia flora, lo que dio lugar al desarrollo de lesiones pulpares y perriradiculares, pero en ratas gnotobióticas (libres de gérmenes). No desarrollaron lesiones y comprobaron la aparición de cicatrización pulpar formando puentes dentinarios, independientemente de la intensidad de la exposición pulpar, lo que demostró que la ausencia o presencia de bacterias era un factor determinante de la enfermedad pulpar.

En un estudio [39] Cox CF et al sobre la formación de puentes de dentina terciaria formada después del recubrimiento con hidróxido de calcio, se demostró que en el 95% de los casos existen múltiples defectos de tipo túnel abiertos a la pulpa subyacente, aunado al reblandecimiento del mismo, lo que permite la aparición de filtraciones al cabo de 1 o 2 años e inflamación pulpar recurrente con necrosis.

Los que están a favor del recubrimiento con resina toman en cuenta lo anterior y Nakabayashi et al, hablan del sellado biológico, que se realiza mediante la impregnación de resina de las fibras de colágeno y la dentina vital previamente desmineralizada (capa híbrida) con ácido grabador.

Aunque la eficacia de la unión está demostrada, las fuerzas de contracción de las resinas y las que soportan los dientes durante la masticación de los alimentos hacen que se puedan producir fracturas y huecos por donde penetran las bacterias. Esto es especialmente importante en aquellas cavidades que tienen sus límites de esmalte debilitado o de poco grosor, como son las débiles paredes adamantinas de la zona gingival de las cavidades de clase II, donde es muy difícil obtener un sellado totalmente eficaz.

La adhesión a la dentina de estos productos está dificultada por diversas razones, en primer lugar la presencia de una mayor proporción de materia orgánica en la misma, la especial estructuración hística con esa gran cantidad de túbulos abiertos, así como la presencia de humedad procedente del fluido intradentinario. Se ha demostrado que la adhesión disminuye con el tiempo.

Aunque la obturación directa de las exposiciones pulpares es una técnica que ha adquirido gran popularidad, debe destacarse que aún no se han publicado estudios histológicos sobre su evolución. Además, se han publicado casos de efectos desfavorables de la obturación directa comparando: gravado ácido y resina composite con Dycal [40].

Algunos resultados del recubrimiento pulpar directo

Necrosis
Formación de puente de dentina
Con Resina
45%
25%
Con Dycal
7%
82%

Estos resultados hasta el momento han llevado a concluir, que no es aconsejable hacer recubrimientos pulpares directos con resina, hasta posteriores investigaciones.

K Langeland critica de manera irónica a los que realizan la aplicación de ácido fosfórico sobre la pulpa y dentina, ya que desde 1976, Macho Rutberg y Langeland, demostraron, sus efectos destructivos, aún aplicándola en dentina intacta. Spangberg S. The future promise of endodontic biology. O.O.O., Vol 89, No. 6. Jun, 2000.

Recubrimiento pulpar directo con eugenato de zinc

Algunos estudios clínicos no han encontrado diferencia significativa en el éxito final de la técnica de recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio o eugenato de zinc. Tradicionalmente se dice que debajo del eugenato de zinc, no se forma puente dentinario, sin embargo los estudios realizados por L. Tronstad [41] reportaron rangos que van desde una completa curación con formación de puentes dentinarios, hasta una variedad de grados de inflamación y necrosis.

La razón principal del uso del eugenato de zinc, es por su cualidad de producir un sellado que evita la microfiltración bacteriana, creando condiciones propicias para la organización de los mecanismos de defensa de la pulpa dental.

Recubrimiento pulpar directo con mineral de trióxido agregado

El MTA ha demostrado ser superior al hidróxido de calcio, ya que ayuda a la formación del puente dentinario con menor inflamación [42, 43, 44, 45, 46]. MTA es conocido como un derivado del cemento Portland hecho con finas partículas cuyos principales componentes son fosfato de calcio y óxido de calcio [47].

Diversos estudios indican que el MTA posee alta biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y estimula la producción de osteoblastos.

La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han de pasar 3-4 horas para que el material fragüe. El procedimiento consiste en colocar el MTA en la exposición pulpar y realizar un sellado temporal. Posterior al fraguado se colocará la obturación definitiva, para prevenir la aparición de microfiltraciones bacterianas.

También hay que considerar su alto costo y la necesidad de estudios a largo plazo, como lo señala K. Langeland al decir “Yo he encontrado 10 artículos, todos hechos por Torabinejad hablando del material universal que resuelve todos los problemas pulpares y periapicales. La última vez que nosotros escuchamos acerca de tan maravilloso material fue el N2 (Prohibido y penalizado su uso en U.S.A.). Sin embargo estimados colegas, pensemos acerca de que el MTA no ha sido probado independientemente de acuerdo con la norma ISO 7405” [48].

Recubrimiento pulpar directo con substancias biológicas

Existen informes sobre la limadura dentinaria liofilizada, estéril, autóloga (autógena) u homóloga (alógena), que funciona como cemento para la formación de dentina reparativa cuando se coloca sobre pulpas expuestas de animales de experimentación. Al parecer la porción no colágena de la matriz induce la formación de tejido duro por parte de la dentina según Bang y Johannessen, 1972; Bang, 1973; Inoue, 1981.

Este efecto inductor también se ha observado con otras substancias como la limaya de esmalte, hueso, colágeno, etc. Sin embargo, estadísticamente, el éxito con estas substancias no se acerca al obtenido con el hidróxido de calcio. Las dificultades residen principalmente en relación con el mantenimiento de la esterilidad, almacenamiento y la combinación con agentes antibacterianos y antiflogísticos.

Recubrimiento pulpar directo con adhesivos titulares

El cianocrilato es un adhesivo tisular empleado en cirugía, ha sido colocado como material de recubrimiento pulpar, el cual conservó su vitalidad; en comparación con el hidróxido de calcio que produjo una zona superficial de necrosis, la inflamación fue menor. Por otra parte, Nixon y Hannah (972) identificaron inflamación intensa después de 4 a 14 semanas en las pulpas [49] (Nixon GS, Hannah CMcD. N-butyl cyanocrylate as a pulp camping agent. Brit Dent J 133: 14, 1972) identificaron inflamación intensa después de 4 a 14 semanas en las pulpas de los dientes de perros, que recubrieron con cianocrilato N-butírico. También, hubo inhibición en la elaboración de dentina, de tal manera que no se formaron puentes sobre los sitios expuestos.

Otras substancias utilizadas en recubrimiento pulpar directo

Con menor éxito y sin tanta popularidad como las anteriores se han descrito resultados diversos con los siguientes medicamentos:

  • Glucocorticoides
  • Glutaraldehido
  • Cemento de policarboxilato
  • Antibióticos

Material y equipo: El material y equipo requerido para el recubrimiento pulpar directo:

  • Instrumental básico odontológico.
  • Equipo para anestesia y aislamiento.
  • Alta y baja velocidad con las fresas correspondientes.
  • Cucharillas y excavadores afilados.
  • Equipo para irrigar
  • Equipo para aspirar y secar.
  • Hidróxido de calcio, eugenato de zinc, sistema de técnica adhesiva con resina o MTA (dependiendo de la elección del material).
  • Equipo y material para sellar y obturar.
  • Elementos para realizar pruebas de diagnostico y vitalidad.

El procedimiento para realizar el recubrimiento pulpar directo con las técnicas más actuales son: La de hidróxido de calcio y la técnica adhesiva con resina, que describiremos a continuación:

  1. Tomar una radiografía preoperatorio y hacer las pruebas de vitalidad.
  2. Anestesia local del diente a tratar y aislamiento con dique de hule.
  3. Se prepara la cavidad y de acuerdo con las indicaciones del recubrimiento pulpar directo decidiremos el material y la técnica a emplear.
  4. Para realizar un recubrimiento vital pulpar directo, es necesario que el diente este asintomático. Por lo tanto, habrá hemorragia que tendremos que controlar, por medio del lavado del área con suero salino y secar con pequeñas torundas de algodón estéril, algunos autores recomiendan el uso de agentes como Hemodent [50]. Si el sangrado continua y después de 3 intentos entonces la terapia endodóntica será la mejor elección. [51, 52]
  5. Desinfección de la cavidad incluye también la eliminación del barrido dentinario. Existen diversos productos en el mercado pero es importante que no sean irritantes para no dañar más la pulpa, por ejemplo: Productos dentales Bisco.
  6. Secar la cavidad de forma indirecta y sin mucha presión.
  7. Colocación del hidróxido de calcio sin hacer presión para no impactar material y debe estar directamente en contacto con el tejido pulpar.
  8. Se recubre con cemento de ionómero de vidrio con resina modificado.
  9. Colocación de IRM o aplicar el sistema de sellador de los márgenes y resina de manera provisional.

Para la técnica de recubrimiento con sistema adhesivo desde el paso 7 haremos variaciones que a continuación exponemos:

  1. Grabado de esmalte y dentina con ácido fosfórico al 32% por 15 segundos.
  2. Lavar la preparación gentilmente.
  3. Secar de forma indirecta pero teniendo cuidado de no desecar.
  4. Aplicar varias capas de primer hidrofílico.
  5. Aplicar una capa de adhesivo.
  6. Fotocurar con lámpara de luz halógena.
  7. Aplicar una capa de ionómero de vidrio con resina modificado, teniendo cuidado de no empacar.
  8. Restaurar subsecuentemente con resina según la manera convencional.

Otra técnica indica, la colocación de hidróxido de calcio y, posteriormente, seguir la técnica de gravado y sistema adhesivo, esto no es recomendable en opinión de otros autores, porque se ha observado que el hidróxido de calcio puede desintegrarse después de un año, no se adhiere a la dentina ni a la resina y tiende a salirse al polimerizar la resina. [53]

Insistimos en la necesidad de una mayor investigación a largo plazo y a cuestionar a los fabricantes que en su lucha comercial invaden el mercado odontológico, donde se tiene prisa por resultados económicos apoyados en la mercadotecnia.

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Pulpotomía

Se define la pulpotomía como la extirpación quirúrgica (amputación) de toda la pulpa coronal, dejando intacto el tejido vital en los conductos, por lo que es considerado un procedimiento endodóntico. Sin embargo, también se le puede considerar como un tratamiento preventivo, cuando se realiza en dientes permanentes que no han completado la formación de su raíz, y ayuda a conservar la vitalidad pulpar.

Es necesario puntualizar, que entre la pulpotomía de dientes vitales temporales y dientes permanentes jóvenes existen diferencias por lo que describiremos las dos.

Pulpotomía en dientes temporales. Este ha sido uno de los recursos para poder conservar los dientes desiduos, para que cumplan con sus funciones masticatorias, de fonación, estéticas y como mantenedores de espacio naturales en tanto erupcionan los dientes permanentes, de fonación y estéticos. Los recubrimientos pulpares no se realizan en dientes temporales.

Indicaciones para la pulpotomía en dientes temporales. Es necesario que la pulpa esté vital, diente restaurable, que el diente no esté pronto a exfoliarse, que no haya manifestado síntomas de dolor o inflamación y que al realizar la amputación el sangrado sea controlable.

Contraindicaciones para la pulpotomía en dientes temporales. Resorción radicular que sobrepase más de un tercio de la longitud radicular, diente no restaurable, hemorragia no controlable o con exudado purulento, sangrado nulo, movilidad de origen gingival.

Ventajas de la pulpotomía en dientes temporales. Conservación del diente para que realice sus funciones hasta su exfoliación, porcentaje alto de éxito, costo bajo si se toma en cuenta la necesidad de realizar una pulpectomía o extracción y mantenedor de espacios, se puede realizar en una sola cita incluyendo la restauración del diente mediante una corona de acero.

Desventajas de la pulpotomía en dientes temporales. Si se realiza con hidróxido de calcio se produce resorción interna y con formocresol se habla de su alta toxicidad.

Al realizar la pulpotomía el tejido pulpar remanente debe preservar la vitalidad y función de todo o parte del tejido radicular, para sanar después de la amputación de la pulpa coronal.

Idealmente el fármaco a utilizar debe ser bactericida, inocuo al tejido pulpar y estructuras adyacentes, debe promover la curación de la pulpa radicular o su mantenimiento y no interferir con el proceso de reabsorción radicular.

· Revisión de medicamentos que pueden ser empleados para la pulpotomía en dientes temporales.

El hidróxido de calcio no ha sido tan favorable Law [54] informó sobre un 49% de éxito. Via [55], en otro estudio, reporta un 31%. En estos tratamientos se observó de forma general reabsorciones internas con destrucción de raíz, debido quizá a la sobrestimulación y acción de las células pulpares no diferenciadas. Schröder (1985) y Doyle et al (1962) vuelven a encontrar las mismas reacciones histológicas.

El formocresol ha sido el material utilizado que ha mostrado mejores resultados, La pulpotomía con formocresol fue ideada por Buckley en 1904 y actualmente es todavía la técnica más utilizada. El formocresol produce sobre la pulpa radicular un primera zona amplia de fijación acidófila, luego una amplia zona de coloración pálida con menor definición celular y fibrosa (atrofia) y, a continuación, una amplia zona de células inflamatorias que se extiende hasta la parte más apical, donde encontramos tejido pulpar sano. [56, 57].

Al formocresol se le atribuyen problemas de toxicidad sistémica y un potencial inmunogénico, mutagénico y carcinogénico [58], aunque la toxicidad sistémica no se ha estudiado en humanos, en animales de estudio se ha comprobado que el formaldehído se acumula en pulpa y dentina difundiéndose a través de la dentina, y periápice hasta alcanzar ligamento periodontal y hueso periapical [59, 60]. Varios estudios han demostrado cambios en órganos internos como riñón e hígado a causa de la distribución sistémica del fármaco [61].

· Fórmula del formocresol de Buckley: formaldehído 19%, tricresol 35%, glicerina 25% y agua 21%.

El glutaraldehído en solución acuosa al 2-4% consigue una rápida fijación de superficie del tejido pulpar subyacente con mayor cantidad de tejido vital remanente. Las autorradiografías de glutaraldehído marcado con isótopos radioactivos evidencian que el compuesto no perfunde el tejido pulpar hasta el ápice, tiene menor distribución sistémica y es eliminado del organismo antes de 3 días [62]. Su acción citotóxica sobre los fibroblastos pulpares en de entre 15-20 veces menos que el formocresol. Sin embargo en la mayoría de los centros docentes se sigue enseñando la pulpotomía con formocresol.

Al compararlo con el hidróxido de calcio, el MTA formó puentes dentinarios en menos tiempo, causando inclusive menor inflamación a la pulpa. Para ampliar información consulte el siguiente sitio Web:

http://www.uvmnet.edu/investigacion/episteme/numero2-05/colaboracion/a_mineral.asp

Debido a que la técnica es similar en ambos tipos de pulpotomía, las describiremos a continuación:

Técnica de la pulpotomía con hidróxido de calcio (para dientes permanentes jóvenes) y con formocresol (para dientes temporales).
  1. Anestesia local.
  2. Aislar con dique de hule.
  3. Con una fresa en forma de pera o de fisura a alta velocidad, retire toda la dentina cariada antes de penetrar en la cámara pulpar. Esto evitará el que la dentina necrótica infectada penetre en el tejido pulpar radicular. Penetre en la cámara pulpar en el lugar de la exposición o cuerno pulpar. Cuando logre esto prepare una cavidad que tenga las paredes rectas y ligeramente convergentes al orificio coronal de los conductos radiculares sin necesidad de sacrificar la estructura sana del diente. Recuerde la anatomía pulpar de cada diente.
  4. Con una fresa redonda de mango largo del número 4 o 6 estéril, o un escavador endodóntico agudo en forma de cuchara, extirpe el tejido pulpar coronario hasta los muñones pulpares en el orificio de entrada a los conductos. Tenga cuidado de no perforar el suelo pulpar. Elimine los residuos.
  5. Presione ligeramente un algodón estéril contra los moñones pulpares. La hemorragia deberá ceder en uno o don minutos.
  6. Coloque el material de recubrimiento seleccionado:

    a) Con el hidróxido de calcio (para dientes permanentes jóvenes) aplique una capa de dos milímetros aproximadamente.

    b) Con el formocresol (para dientes temporales) humedezca un algodón con formocresol en gasa estéril para evitar que el exceso del medicamento caiga sobre los tejidos blandos del paciente, pues puede causar una quemadura química, y colóquelo contra el muñón pulpar, por unos minutos (algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 minutos y otros 5 minutos). Mezcle una pasta que contenga una parte por volumen de solución de formocresol y otra igual de eugenol con polvo de óxido de zinc. Aplique una capa de 2 mm aproximadamente sobre los muñones pulpares.

  7. Selle con material para obturaciones temporales (por ejemplo cemento de fosfato de zinc) o coloque una restauración de amalgama.
  8. Si el tiempo lo permite y no hay duda con respecto al tratamiento, prepare el diente para una restauración con corona. La elección más adecuada es la corona de acero inoxidable, debido a la fragilidad de la corona consecutiva al desgaste.

Evaluación

  1. Ausencia de signos o síntomas clínicos.
  2. En el caso de efectuar una pulpotomía con hidróxido de calcio en dientes permanentes, revise a los tres meses para constatar mediante prueba radiográfica de que se ha formado el puente dentinal. Observe si continúa la formación radicular.

Pulpotomía electroquirúrgica ha sido utilizada desde 1957 por Mack. En un estudio reciente se obtuvo un rango de éxito de un 95% comparado con el formocresol cuyos resultados exitosos fueron menores al 87% [63]. La técnica, siguiendo con los protocolos de anestesia y aislamiento, continua con la amputación de la pulpa coronal, y después de conseguir la hemostasia con pequeñas torundas de algodón estériles y haciendo presión, se ajusta a una potencia de 40% (a 12 W) el Hyfrecator Plus 7-797 (Birtcher Medical Systems, Irving, CA) y para suministrar el arco eléctrico se utiliza un electrodo dental 705ª. Se retiran con rapidez las torunditas de algodón que están en el diente a tratar, y se coloca el electrodo de 1- 2 mm por encima del muñón pulpar. Se desliza el eléctrodo y se introduce en el muñón pulpar durante un segundo y se retira, se esperan 5 segundos. Si es necesario repetir el procedimiento hasta un máximo de tres veces. Observamos el muñón pulpar seco y oscuro, después colocamos una curación de eugenato de zinc.

Pulpotomía con láser. Recientemente han aparecido varios artículos sobre la utilización del láser de dióxido de carbono para realizar pulpotomía en dientes temporales. Sin embargo no han mostrado diferencias significativas, con el uso del formocresol y su uso debido a su alto costo solo se justifica como una alternativa ante los efectos toxicos que se puedan presentar con otras técnicas [64].

Pulpotomìa en dientes permanentes con ápice inmaduro.

Cuando los dientes permanentes erupcionan, no están totalmente formados, es decir están inmaduros, presentando sus paredes radiculares muy delgadas, con una pulpa muy amplia, el ápice radicular todavía no se ha formado, por lo que al ser afectada la vitalidad pulpar, también se pone en riesgo su desarrollo o maduración, que es aproximadamente de un 60 al 80% con respecto al depósito de la dentina y la longitud radicular.

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Apexogénesis o Apicogenesia

La Apexogénesis es un procedimiento cuyo objetivo primordial es la preservación de la vitalidad pulpar, para lograr el desarrollo fisiológico del diente. Esto implica engrosamiento de las paredes del conducto, disminución del volumen pulpar y formación del ápice radicular.

La única diferencia entre pulpotomía y recubrimiento pulpar o capping, es que en la primera se elimina de la pulpa dental expuesta, una mayor cantidad de tejido. La menor amputación profunda, favorece mejores resultados.

Indicaciones: cuando la pulpa vital de un diente se expone y presenta dos condiciones especiales:

1. La pulpa no está irreversiblemente inflamada.
2. El desarrollo apical y el cierre es incompleto.

Esto involucra una remoción parcial o total de la pulpa coronal afectada, permitiendo que la pulpa sana remanente, se desarrolle y estimule la formación y maduración apical normal.

Revisión de medicamentos empleados en la apexogénesis:

Formocresol. Este medicamento también se ha utilizado debido a su alto éxito en dientes temporales, sin embargo en los dientes permanentes se reportó un aumento de la incidencia de reabsorción interna que aumentó con el paso del tiempo [65], y también se ha visto la sustitución de la pulpa por tejido de granulación [66] con una inflamación crónica persistente, por lo que se ha recomendado no utilizarlo hasta que haya mas estudios.

Hidróxido de calcio. Este es medicamento mas utilizado para lograr los objetivos de este procedimiento, el uso del hidróxido de calcio en la pulpotomía. Su uso en la pulptomía en dientes permanentes jóvenes, fue publicada por primera vez por Kaiser en 1964 [67] y fue popularizada mas tarde por Frank, [68], desde entonces es el material mas aceptado solo o en combinación con otros preparados.

Objetivos de la pulpotomía apexogénesis:

  1. Sostener un epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una relación más favorable con la raíz.
  2. Mantener su vitalidad pulpar, que permita a los odontoblastos remanentes yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la posibilidad de fractura radicular.
  3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una constricción apical natural para la obturación de gutapercha.
  4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía, aunque el puente no es esencial para el éxito del tratamiento.

El tiempo total para conseguir las metas de la apexogénesis varía entre 6 y 24 meses [69], observando el diente a intervalos de 3 meses. Los factores que influyen en el proceso son principalmente: estado del desarrollo del diente en el momento de la pulpotomía y el grado de inflamación pulpar.

En promedio de 2 a 4 años se recomienda hacer revisiones periódicas, para valorar el cierre y formación apical, así como la formación del puente dentinario.

Algunos investigadores [70, 71] ven la necesidad de realizar la pulpectomía, después de observar el completo desarrollo, debido a la alta incidencia de calcificación progresiva y continuada de la pulpa, lo que podría hacer imposible un tratamiento de conductos posterior.

Nota: La Apexificación, no se incluye en el presente trabajo porque implica realizar la pulpectomía en un diente permanente joven. En este caso ya no estamos hablando por definición de la endodoncia preventiva.

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Conclusión

El desconocimiento de las distintas opciones al realizar un procedimiento endodóntico preventivo (recubrimiento pulpar y pulpotomía), nos puede llevar a la provocación de un alto índice de iatrogenias. Tradicionalmente se ha utilizado el hidróxido de calcio como si fuese un material “mágico” y de carácter inocuo, en el caso de recubrimientos pulpares sin embargo puede resultar dañino por desconocer en qué casos podemos aplicarlo y sus efectos en la pulpa.

Existe una corriente de clínicos que al hacer una comunicación pulpar, recomiendan optar inmediatamente por realizar una pulpectomía vital, ante el temor de los efectos secundarios del hidróxido de calcio, como es la estimulación de la calcificación pulpar, lo que puede obstaculizar un tratamiento de conductos posterior, en caso de ser necesario.

Las nuevas corrientes nos llevan a valorar más la conservación de la vitalidad pulpar, mediante la aplicación de diferentes medicamentos, cuyo efecto y acción sobre la pulpa, han demostrado su valor terapéutico. Sin embargo, hay que valorar su uso y aplicación dependiendo del diagnóstico pulpar.

Todavía no hemos encontrado el material ideal que nos conducirá a mayores éxitos, pero existen actualmente otras alternativas cuyo uso nos permitirá cumplir con la preservación de la vitalidad pulpar como una de las máximas de la filosofía de la endodoncia preventiva.

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Acerca de los autores

Eduardo Ensaldo Fuentes
Cirujano Dentista, docente de la Clínica Molinito FES Iztacala–UNAM y Cirujano Dentista en el Instituto para el Desarrollo y Actualización de Profesionales-UNAM, profesor del Curso Extraordinario Largo de Endodoncia, FES Iztacala-UNAM. Profesor investigador "Archivo Histórico de FES Iztacala UNAM, 2005-2006. Ponente en eventos nacionales e internacionales. Dos Patentes registradas (Muela Didáctica y Colimador X-RE).

Eduardo Ensaldo Carrasco
Pasante de la carrera de Cirujano Dentista, IDAP-UNAM. Instructor de Sistemas Rotatorios con Ni-Ti, Moyco Union Broach de 2002 a 2005. Investigación publicada en revista ADM (2003) “Estudio comparativo entre articaína y lidocaína” Vol. LX, No. 6 Nov.-Dic 2003, pp. 212-218. Asesor Clínico de COA Internacional.

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